Full text of "Thèse presentée et publiquement soutenue à la Faculté de médecine de Montpellier, le 15 février 1840"

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SCIENCES IttÉDICAEES.

Déterminer si les différences Qu’offrent certaines maladies, et qui
en constituent des variétés , sont représentées par des altérations
anatomiques qui leur correspondent.

SCIENCES CHIRURGICAEES.

De la délivrance naturelle.

ANATOMIE ET PHTSIOLOGIE.

Déterminer si toutes les membranes dites muqueuses sécrètent un
mucus composé de globules analogues.

SCIENCES ACCESSOIRES.

Exposer les circonstances et la théorie d’un courant électrique
produit par les actions chimiques.

IS” 10.

THÈSE

ÏSIÉSHTÉ® BT rmi«D®ÏŒSfT SOUTSKISE

A LA FACULTÉ DE MÉDECIIfE DE MONTPELLIER, LE 15 FÉVRIER 18i0 ;

PAR

MOlilNîlEll

( CLAUDE-MABIE-HENRI ) ,

de Verfeil ( Tarn-et-Garonne ) ;

POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE.

MONTPELLIER ,

IMPXUUERIE DE VEUVE RICARD , NÉE GRAND , PLACE d’enCIVADE, 3

i840.

rACÜLTÉ DE MÉDECINE

DE MOKTPELLIER.

.M^OOPiTr—

PROFESSEURS.

MM. CAIZERGUES , Doyen. Clinique médicale.

BROUSSONNET.

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DELIEE, Prés.

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DUBRUEIL.

DELMAS, Suppl.

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Clinique médicale.

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BISUENO D’AMADOR, Exam. Pathologie et Thérapeutique générales.
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Pathologie externe.

Projesseur honoraire : M. Aug.-Pyr. DE CANDOLLE.

AGREGES EN EXERCICE.

MM. ViGUIER.

Bertin, Suppl.
Batigne.
Bertrand.
Delmas fils,
VAILHé.

Broussonnet fils.
Toüchy.

MM. Jaumes.

POUJOL.

Trinquier, Examiaateur.
Lescellière-Laeosse.
Franc , Exam.
Jalaguier.

Bories.

La Faculté de Médecine de Montpellier déclare que les opinions émises
dans les Dissertations qui lui sont présentées , doivent être considérées
comme propres à leurs auteurs; qu’elle n'entend leur donner aucune ap-
probation ni improbation.

A lA MÉMOIRE DE MON PÈRE.

Regrets !

A mon entrée dans une carrière où tout mon désir sera de
contribuer d votre bonheur , je sens le besoin de vous exprimer
ma reconnaissance pour la tendre sollicitude que vous m’avez
toujours prodiguée.

A LA MÉMOIRE DE MA TANTE ,

Marie- Aivive-IIen^riette MOlilA^IEU »

MA BIENFAITBICE !!!....

A MES SŒl'RS ET A MON BEAE-ERERE.

Profond dévouement.

A MON ONCLE ,

•I ean-JPhHii>pe-]¥icofa8 MOIjINIEUI,

Je suis heureux de joindre votre nom d celui des personnes
qui me sont les plus chères.

IL MOLINIER.

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SCIENCES MÉDICALES.

Déterminer si les différences qu’offrent certaines maladies , et qui
en constituent des variétés , sont représentées par des altérations
anatomiques qui leur correspondent.

Le problème de pathologie générale qui nous est
posé nous apparaît sous une forme bien vague ; il
nous a fait réfléchir bien long-temps , et nous som-
mes encore bien indécis , non-seulement sur sa solu-
tion , mais , de plus , sur les moyens que nous devons
employer pour arriver à ce but. Cependant nous
allons émettre les idées que notre question nous a
suggérées , et nous devons attribuer au peu d’étendue
de nos connaissances le doute qui nous fait crain-
dre de manquer entièrement notre tâche ; nous es-
pérons que nos juges voudront bien voir en nous la
bonne volonté et le désir de bien faire , et que les
circonstances les porteront à excuser notre incom-
pétence et les erreurs que nous pourrions commettre.

Voyons d’abord ce que nous devons entendre par
variété en général. Ce mot nous paraît créé pour
désigner une manière d’être particulière qui diffé-
rencie certaines choses, et qui, ne modifiant nullement
le fond , apporte de fort légères dissimilitudes dans
la forme. C’est surtout en histoire naturelle que l’on
se sert de cette dénomination; il embrasse, dans
cette science , des groupes d’individus semblables qui
ne se distinguent d’individus analogues et du même
genre que par des caractères formels de peu de signi-
fication : ainsi , en botanique , une couleur différente
de la fleur , l’état glabre ou lanugineux des feuilles ,
la durée annuelle , bis-annuelle ou vivace, sont des
cas qui établissent tout autant de variétés du type.
Ce sont des choses qui se sentent mieux qu’elles ne
s’expriment; et, par exemple , en zoologie , personne ,
le vulgaire lui-même sans données scientifiques, ne
confondra avec d’autres animaux le chien domes-
tique , quelque nombreuses que soient les variétés
de taille , de pelage , de proportion de ses diverses
parties.

Mais , en médecine , nous avons beau chercher à
trouver dans les maladies de quoi établir des va-
riétés tranchées et distinctes comme en histoire na-
turelle, nous ne pouvons réellement les y rencon-
trer. Les phénomènes de l’homme malade ne nous
paraissent pas susceptibles d’une classification aussi
rigoureuse ; ce sont en lui des changements que l’on

ue peut réellement décrire. Toutes les maladies que
les observateurs ont dénommées se ressemblent-
elles donc exactement toutes les fois qu’elles se pré-
sentent ? Pourra-t-on , leurs livres à la main , les
étudier et ne trouver aucun changement aux ta-
bleaux qu’ils en ont tracés ? Ce n’est pas certaine-
ment là ce que nous avons l’intention de dire, et nous
sommes loin d’avoir une telle idée des états mor-
bides. Nous reconnaissons, au contraire, qu’il y a
autant d’individualités en pathologie que d’individus
malades: ces différencQg , qui se trouvent à chaque
instant dans une maladie qui a le même fond , con-
stituent bien clairement des variétés ; mais ces va-
riétés, on ne peut guère les classer; elles se rappro-
chent bien par certains caractères communs, et on leur
donne un nom générique , mais les caractères diffé-
rentiels sont d’une diversité que l’on ne peut rend.'-e
nettement. Ce ne peut donc être de ces sortes de
variétés qu’il s’agit dans notre question , et il nous
faut les chercher ailleurs.

Une circonstance nous arrête maintenant : c’est
le choix d’une classification ; car il nous faut évi-
demment partir d’une classification établie pour con-
naître les variétés que cette classification a signalées,
et rechercher dans les variétés les différences ana-
tomo-pathologiques. Or , tous les théoriciens ont
échoué dans ce point, et quand ils ont groupé les
maladies , non-seulement ils n’ont pu établir des

lignes de démarcation tranchées entre des états mor-
bides très-voisins , mais encore entre des groupes
dont l’affinité paraissait moindre. D’ailleurs quelle
est la nomenclature dont le point de départ est uni-
que et qui embrasse un cadre complet de nosologie?
Certainement il n’en existe point. Les maladies ne
peuvent pas être classées comme les plantes , comme
les minéraux; il y a trop de points de contact, trop
de versatilité dans les phénomènes anormaux de l’être
vivant.

Cependant , comme il nojis faut , malgré toutes
les difficultés dont se hérisse notre sujet , montrer
que nous avons réellement cherché à le parcourir,
nous allons examiner les maladies qui présentent
entre elles des affinités , sans être identiques , quoi-
que même elles soient quelquefois entièrement dif-
férentes.

Cherchons d’abord à saisir les points de contact
ou de dissimilitude qui existent dans certains états
morbides , classés au point de vue de l’affection. Il
est évident pour nous que nous ne devons rappro-
cher que celles qui ont le même siège , dont la
scène pathologique se passe dans le même lieu; car
la différence de lieu et surtout de tissu constitue-
rait plus qu’une variété , ce qui nous paraît pou-
voir être établi à priori. Nous n’avons ni le temps
ni la prétention de parcourir toute la nosologie;

ce que nous allons étudier nous servira seulement
comme exemple.

L’ophthalmie est une inflammation de l’œil ; l’oph-
thalmie externe est une inflammation de la conjonc-
tive qui peut s’étendre à 1a surface des membranes
sclérotique et cornée ; toutes les oplitbalmies sont
des inflammations de l’œil. En partant de l’alTectioii
comme base de nomenclature , nous allons examiner
si les différences anatomiques entraînent des diffé-
rences affectionnelles ; si ces différences affectionnelles
constituent ou non des variétés ou quelque chose de
plus.

L’oplithalmie traumatique peut offrir à peu près
les mêmes caractères anatomiques que l’inflamma-
tion de la conjonctive qui succédera à la suppression
des menstrues , des hémorroïdes , à la dessication
intempestive d’un exutoire , etc. Nous disons à peu
près, car nous ne serions plus d’accord avec nous-
même, si nous exprimions qu’il existe une ressem-
blance absolue ; l’absolu ne se trouve pas plus dans
la forme morbide que dans la forme physionomique
normale.

Supposons toutefois qu’un médecin en soit réduit
à diagnostiquer et à différencier, sans connaître les
antécédents , il ne trouvera pas , dans les deux cas ,
de quoi établir une variété ; son traitement sera ,
par conséquent, le même dans les deux cas. Allons
plus loin : par un traitement identique , les deux

oplitlialmies disparaîtront ; voilà donc encore de quoi
établir une identité de plus en plus complète ; mais
il arrivera que l’ophthalmie traumatique , elTet dont
la cause n’existait plus, n’aura aussi plus de ten-
dance à se reproduire ; d’autre part , l’autre oph-
tlialmie reparaîtra , ou il se développera quelque
autre maladie. Il fallait ici s’adresser à la cause
pour empêcher toute continuation ou manifestation
nouvelle de l’effet. Maintenant , nous nous le de-
mandons , pouvons-nous faire de ces deux ophlhal-
mies , si semblables en apparence , anatomiquement
identiques , deux variétés ? Non , il n’y a point de
variété si nous ne considérons que l’œil ; il y a
plus si nous étudions l’ensemble. Nous le répétons
encore , la variété n’attaque jamais le fond , elle
modifie légèrement la forme. Et si nous nous adres-
sons à la forme symptomatique , pour un peu plus
ou un peu moins de douleur , pour une douleur
gravative, prurigineuse, pulsative , ferons-nous des
variétés distinctes ? Il faudrait alors en faire autant
que nous rencontrerions de malades.

Nous continuons le même sujet qui nous paraît
offrir un vaste champ à exploiter dans la question
qui nous occupe. L’ophthalmie scrophuleuse a des
caractères anatomiques qui la distinguent de l’oph-
talmie par irritation simple. Nous avons donc à re-
chercher si ce n’est pas ici que nous trouverons à
établir nos variétés. Comment pourrions-nous sup-

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poser qu’il n’y a que variété entre un état morbide
résultant d’une surexcitation locale, et un autre dé-
pendant d’un état général de l’organisme aussi grave
et aussi caractéristique que l’affection scrophuleuse?
Quelques sangsues vont guérir l’opbthalmie irrita-
tive ; elle disparaîtra souvent d’elle-même. Quant
à l’oplithalmie scrophuleuse , elle est bien loin de
ne nous demander qu’un traitement local et insigni-
liant : nous avons ici à réformer toute une constitu-
tion viciée ; nous sommes assez heureux quelquefois
pour guérir , mais c’est avec des toniques , des amers ,
une hygiène bien entendue , une alimentation forte-
ment réparatrice. Nous avons donc affaire à des dif-
férences fondamentales , essentielles, et non point à
des variétés, à de légères modifications de la forme.

Les auteurs qui ont suivi la route tracée par Hip-
pocrate , et qui ont surtout fait attention à l’état de
l’ensemble , ont admis quatre tempéraments princi-
paux : le sanguin, le bilieux, le nerveux et le lym-
phatique. Ils ont, du même point de vue, étudié
l’état de l’organisme entier dans les maladies , et ont
regardé les affections locales comme se trouvant le
plus souvent sous la dépendance d’une modification
générale, ordinairement fébrile dans l’acuité. Ainsi
ils ont vu des maladies locales déterminées ou entre-
tenues par les fièvres inflammatoire, bilieuse, ner-
veuse et muqueuse. Ils ont divisé , par exemple , la
pneumonie en franche ou inflammatoire , en bilieuse,

en muqueuse ; mais quoiqu’il y ait toujours inflam-
mation locale du poumon , ce ne sont pas là seule-
ment des variétés pour les médecins vitalistes ; car
la fièvre , ou l’état général , est presque tout pour
eux; la pneumonie n’est qu’une forme, et sous l’in-
fluence de la même manière d’être générale , il aurait
pu, sans beaucoup de changement, se produire une
gastrite, une colite, etc.

Nous n’avons pas à rechercher ici si les altérations
anatomiques ressortissent à chacune de ces maladies
et les différencient; car nous venons de prouver que
le mot de variété ne leur est pas applicable.

Nous ne trouverons guère de variétés chez les mé-
decins qui ont classé les maladies d’après l’affection;
car ils ont négligé la forme, pour s’attacher à ce
qu’il y avait de fondamental, à ce qui pouvait leur
fournir des indications.

Il nous faut donc tourner nos vues d’un autre côté,
et chercher un autre point de départ dans la classifi-
cation. Nous prendrons, pour continuer notre travail,
l’école organique , et nous signalons d’abord un écueil
que nous reconnaissons ; celle école est partie de l’étal
anatomique pour établir les différences des maladies :
donc les variétés qu’elle constitue présenteront des
caractères anatomo-pathologiques distincts. Cependant
il ne nous sera pas inutile de jeter un coup d’œil sur
leur classification ; car nous pourrons arriver à cer-
tains résultats , tout en retournant notre question , et

nous posant celle-ci : des alléralious anatomiques
correspondeut-elles à des différences dans l’état affec-
lionnel et symptomatique des maladies?

L’école anatomo-pathologique a groupé, sous le
même nom générique , des maladies qui offrent des
différences dans leurs symptômes , et des différences
dans l’altération organique ; quelques-unes de ces
maladies peuvent être regardées comme des variétés,
malgré le moins d’exactitude du mot que dans les
sciences naturelles. Ainsi Berlin, elaprès lui Bouillaud,
ont distingué trois variétés de l’hypertrophie du cœur ;
l’hypertrophie excentrique , concentrique et simple.
C’est peut-être l’exemple où nous trouvons les condi-
tions les plus évidentes pour leur donner le nom de
variétés. En effet, la différence anatomique est peu
considérable , et les différences symptomatiques ne
sont pas trés-éloignées.

Mais aussi le même nom générique a servi pour
désigner des états pathologiques Lien différents par
leur nature. Nous allons eu trouver qui présentent
des dissimilitudes dans leurs symptômes, des dissi-
militudes dans l’altération anatomique, et qui, sous
ce rapport et sous celui d’une dénomination com-
mune , paraîtraient devoir rentrer dans le cadre de
notre question, et la résoudre d’une manière affir-
mative. Cependant il n’en sera point ainsi; car, malgré
toutes ces circonstances, ils constitueront, ainsi qu’on
va le voir , bien autre chose que des variétés. Prenons

pour exemple le groupe nombreux et varié des
arthrites , admis par les disciples de Broussais ; nous
retrouverons dans leurs écrits des arthrites aiguës et
chroniques , simples , rlmmatismales , goutteuses.

Ne sont-ce là que des variétés ou des maladies
dont le fond est essentiellement différent? L’arthrite
aigüe présente de la violence dans les symptômes ,
de la rapidité dans sa marche ; elle s’accompagne
de beaucoup de douleur , de tuméfaction , de cha-
leur , de rougeur de l’articulation affectée ; ses ca-
ractères anatomiques sont l’injection , le ramollisse-
ment , la suppuration des surfaces. Mais , dans l’ar-
thrite chronique, nous ne voyons pas seulement la
même maladie ayant diminué d’intensité dans les
symptômes ; nous y rencontrons les tumeurs blanches
rhumatismale et scropliuleuse , c’est-à-dire des ma-
ladies locales sous la dépendance d’un état général,
et d’un état général bien différent dans les deux cas.
Dans l’arthrite aigüe simple, il y a dans une arti-
culation un travail phlegmasique qui retentit sur l’or-
ganisme et détermine la réaction fébrile , s’il est assez
intense ; dans le rhumatisme (arthrite rhumatismale) ,
il y a une manière d’étre générale qui porte surtout
ses effets sur les tissus fihro-séreux , qui disparaît
d’une jointure d’un jour à l’autre; ce qui n’arrive
pas dans l’arthrite traumatique : dans le rhumatisme,
une fièvre à caractère souvent indécis précède d’or-
dinaire de plusieurs jours la douleur et les autres

symptômes locaux. Les médecins organiciens ont été
obligés d’admettre pour le rhumatisme une prédis-
position générale; ainsi M. Roche pense qu’il est
déterminé par un excès d’hématose. La goutte ( ar-
thrite goutteuse ) revient par accès , est très-fré-
quemment héréditaire ; on ne lui connaît que des
traitements palliatifs ; sa disparition devient même
quelquefois le signal d’une maladie plus grave. Elle
a des liens de parenté fort étroits avec la gravelle ;
elle déforme les articulations , et donne lieu aux
concrétions calculeuses nommées tophus articulaires.
Voilà donc assez de différences , soit anatomiques ,
soit symptomatiques ; mais ces différences présentent
entre elles des distances trop grandes , pour que
toutes ces arthrites ne constituent que des variétés :
il nous semble , au contraire , qu’elles embrassent
toutes les maladies organiques des jointures.

Nous pouvons appliquer les mêmes reproches aux
divisions établies par Bayle dans la phthisie pulmo-
naire. Le cancer n’est certainement pas la même
chose que le tubercule ; le tubercule diffère bien de
la mélanose ; la mélanose offre beaucoup de dissi-
militude avec un calcul , une concrétion calcaire ;
mais ces différences sont plus que des variétés ; il
n’y a d’identique que le siège , et Bayle avait fait
des phthisies tuberculeuses, cancéreuses, mélaniques,
calculeuses.

Certains nosographes ont institué des variétés dans

toute la force du terme , des variétés comme les
naturalistes ; mais leurs variétés sont souvent pure-
ment anatomiques, et ne changent rien aux symp-
tômes , à moins que par là on ne veuille entendre
la couleur et la forme qui sont leurs points de départ,
et qui constituent plutôt des caractères anatomiques.
On sait qu’Alihert avait groupé les maladies de la
peau sous la forme allégorique d’un arbre aux bran-
ches étendues , et les avait subdivisées comme le tronc ,
les rameaux , les ramuscules , les feuilles et les fo-
lioles. Les teignes , les dartres , ce sont pour lui des
variétés à la moindre nuance de couleur, de gran-
deur, de direction; ce qui n’a pas enrichi beaucoup
la thérapeutique. M. Devergie, classant aussi les ma-
ladies syphilitiques un peu dans ce genre, a admis
des syphilides en grappe, etc. Mais ici, répétons,
la différence se tire du caractère ; et , bien que sur le
vivant , ce caractère n’est pas un symptôme.

Après les dermatologues viennent les auteurs d’oph-
talmologie, dont toutefois certaines divisions, qui
établissent encore des variétés réelles, donnent lieu à
quelques différences symptomatiques, et même à des
indications de traitement, ce qui est plus important
pour le médecin. Ainsi, les cataractes noire, lai-
teuse, dure, molle, siliqueuse ; les amauroses con-
gestives , sthéniques , asthéniques , constituent des
variétés que les Allemands surtout ont étudiées sous le
triple rapport de la forme matérielle , de la révélation

symptomatique (différence dans la marche surtout)
et du traitement le plus approprié.

Ce que nous avons dit jusqu’ici va nous servir à
résumer nos idées sur la réponse qui nous paraît de-
voir être faite à la question que le sort nous a
désignée.

Le mot variété n’est guère applicable, dans son
acception ordinaire , à des groupes de symptômes , à
des maladies ; car, ou les nuances sont bien tranchées,
ou les différences sont fugitives, légères et insuscep-
tibles de classification rigoureuse. Ainsi, les médecins
vitalistes ne se sont guère occupés de variétés ; ils
ont établi des divisions plus larges. En anatomie
pathologique , la variété peut reparaître avec ses véri-
tables droits ; mais ici ce sont surtout les écrivains
sur les maladies de la peau qui nous donnent des
exemples de ces subdivisions qu’ils poussent souvent
bien loin : d’autres foison croit, par la nomencla-
' ture , à des variétés , et l’on tombe sur des maladies
essentiellement différentes.

La question qui nous a été posée se rapproche
beaucoup de celle-ci ; Y a-t-il un rapport constant
entre tel ou tel symptôme , et telle ou telle altération
anatomique? Si celle-ci se résout par la négative,
la réponse rejaillit sur la première. Or, il y a uue
foule de symptômes sans lésion organique appréciable,
symptômes qui cependant font croire à des altérations
de tissu; d’autre part, beaucoup d’altérations de tissu,

constatées par l’autopsie , et reconnues identiques , se
sont accompagnées de phénomènes morbides différents
pendant la vie.

SCIENCES CHIRURGICALES.

De la déliyiance naturelle.

L’acte de la parturilion se compose de deux pé-
riodes bien distinctes : l’expulsion du fœtus et celle

de ses annexes ; c’est à cette dernière que l’on a donné
le nom de délivrance. On l’a ainsi appelée , parce que
la placenta et les membranes ont reçu la dénomina-
tion de délivre , dénomination qui nous paraît tenir
elle-même à ce que leur sortie annonce la termi-
naison du travail expulteur de l’utérus.

Comme l’accoucbement proprement dit , ou l’ex-
pulsion du fœtus, l’expulsion de l’œuf peut être na-
turelle ou artificielle , spontanée ou provoquée , fa-
cile ou difficile. Dans l’un comme dans l’autre de
ces cas , la nature peut se suffire à elle-même , n’a voir
besoin que d’être surveillée et suivie pas à pas ; l’ac-
coucheur n’est que son ministre : medicus nalurce mi-
nisler ; ou bien certaines circonstances générales ou
locales , dépendant de la mère ou de l’œuf , enrayent
la tendance de l’organisme à se débarrasser des se-

condliics ; l’homme de l’art doit intervenir d’une
manière puissante, et faire ce que la nature ne peut
obtenir. Cependant , même dans la circonstance de
délivrance naturelle, l’accoucheur prend une cer-
taine part au travail, et facilite, comme nous le
verrons , son accomplissement : en sorte qu’il est assez
difficile d’établir une définition qui sépare exacte-
ment la délivrance naturelle de la délivrance arti-
ficielle ; car , aussi dans cette dernière , la mère est
le plus souvent pour quelque chose dans l’acte , et
's’y comporte d’une manière plus ou moins active.

Nous dirons, en conséquence, sans avoir la pré-
tention d’arriver à une définition rigoureusement
exacte , que nous avons cru devoir comprendre , sous
le nom de délivrance naturelle , Vexpulsion du dé-
livre opérée sans provocation artificielle , et dans la-
quelle le médecin se borne à favoriser et à seconder les
efforts puissants de la nature.

L’époque de l’expulsion naturelle de l’arrière-faix
ne se fait d’ordinaire pas long-temps attendre après
que la sortie du fœtus est accomplie ; toutefois, cette
époque est variable , et peut être instantanée ou
retardée des heures et même des jours ; disons ce-
pendant que , dans ce dernier cas , l’état particulier
dans lequel se trouve la matrice , l’état général des
forces de la mère , indiquent le plus souvent l’ex-
traction ou délivrance artificielle.

Les principales circonstances qui déterminent des

tliangemeuts dans l’époque de la sortie du délivre ,
sont : l’état des forces de la mère , la durée et l’é-
nergie du travail de l’accouchement , l’intensité des
contractions utérines , et , enfin , la disposition par-
ticulière du col. Nous ne parlerons pas ici des pla-
centas chatonués , adhérents , de l’inertie , de l’hé-
morrhagie , etc. , conditions dans lesquelles la déli-
vrance est ordinairement purement artificielle.

Si la mère a été considôrahlement affaiblie par
l’acte de l’accouchement, il peut arriver que la con-
tinuation de cette faiblesse retarde les efforts d’ex-
pulsion du placenta et des membranes; le contraire
arrive , si la femme conserve encore une énergie gé-
nérale considérable. Toutefois il est une circonstance
qui modifie celle dont nous venons de parler : ainsi
la mère a beau être forte , si l’accouchement s’est
opéré avec beaucoup de promptitude , la sortie du
délivre est ordinairement retardée; d’autre part, bien
qu’elle présente un certain degré de faiblesse , la
délivrance peut être prompte, si l’accouchement a duré
fort long-temps, et a exigé de la part de l’utérus
des contractions nombreuses et soutenues. La raison
de ces différences est facile à saisir. Nous verrons,
en effet, plus bas, que le travail expulteur des an-
nexes fœtales commence normalement avant la sortie
du fœtus lui-même, et que la môme cause qui chasse
l’enfant de l’enceinte utérine décolle le placenta de
ses connexions avec l’utérus. Or, si les contractions

utérines, qui sont cette cause, se sont prolongées,
multipliées; si elles ont présenté beaucoup d’inten-
sité, il devient évident que la plus grande partie du
travail de la délivrance sera terminée avant l’expul-
sion de l’enfant ; que si , au contraire , l’issue du '
fœtus a nécessité fort peu d’intensité dans l’action de
l’utérus , il y aura eu , de la part de cet organe ,
encore fort peu d’influence sur l’expulsion placen-
taire, alors que l’expulsion fœtale se trouvera ac-
complie.

Après que l’enfant est sorti de la cavité de la ma-
trice, si le placenta ne se présente pas immédiate-
ment , il arrive assez fréquemment que le col revient
sur lui-même , et s’oppose à la sortie du délivre qui
est comme emprisonné dans la cavité du corps de
l’utérus. Il s’y trouve dès lors comme l’enfant s’y
trouvait à une certaine époque du travail ; le même
mécanisme doit l’en chasser. Aussi de nouvelles dou-
leurs tendent-elles à opérer la dilatation du col utérin.
Donc la difficulté plus ou moins grande qu’une foule
de circonstances que nous ne devons point mentionner
peuvent opposer à cette dilatation , sera une cause
de plus ou moins de prolongation de l’acte expulteur.

A quelque époque que s’opère la délivrance na-
turelle; quel que soit l’intervalle de temps qui la
sépare de l’accouchement proprement dit , elle se
compose de deux temps bien distincts , dont nous
allons étudier le mécanisme physiologique : le pre-

ûiier consiste dans le décollement du placenta ; le
second comprend son trajet dans le conduit utéro-
vulvaire.

1“ Décollement du placenta. — Greffé sur des points
variés des parois utérines, le placenta est un corps
spongieux, non contractile, dont les adhérences avec
la matrice sont fort délicates. Cette absence de con-
tractilité de sa part est essentielle à noter, si nous
voulons nous rendre compte de la manière dont il se
détache.

Les contractions de l’utérus agissent sur la forme,
sur le mode d’être physique de cet organe , comme
sur toute partie musculaire ; elles diminuent l’étendue
en surface, et augmentent les dimensions en épaisseur.
Or, la surface sur laquelle le placenta s’insère se
trouvant diminuée dans ses différents diamètres, par
le rapprochement des libres utérines , il en résulte
que le placenta, ne pouvant se contracter, doit se fron-
cer dans ces points, et, par des secousses répétées, se
détacher de son insertion utérine.

Le mécanisme du décollement ne nécessite aucune
autre explication , et la nature peut se passer facile-
ment du muscle orbiculaire que Iluysch avait imaginé.
D’ailleurs, comme le fait remarquer Gardien, com-
ment l’utérus posséderait-il un muscle orbiculaire
destiné à l’expulsion du délivre ? La position du pla-
centa est si variée , que ce muscle devrait changer de
situation, non-seulement selon les sujets, mais encore

selon les divers accouchements de la même femme ;
car, chez une même femme, le placenta peut se greffer
en des endroits différents, à chaque gestation.

Ce décollement placentaire peut commencer par
des points variés de l’organe. Tantôt c’est le centre
qui se détache le premier; tantôt, au contraire, ce
sont des parties variées de la circonférence , le bord
inférieur ou le bord supérieur, par exemple. Ces
différences dans le mécanisme s’accompagnent de
modifications phénoménales dans l’élude desquelles
nous allons entrer.

On sait que le décollement placentaire ne peut
s’effectuer sans un écoulement de sang plus ou moins
considérable ; c’est même là la cause de ces hémor-
rhagies qui se manifestent vers le sixième mois de
la grossesse , lorsque , greffé sur le col utérin , le
placenta s’en détache par l’effacement et la dilatation
physiologiques de ce col.

Cet écoulement sanguin, dans la parturition nor-
male , nous offre des particularités selon le mode de
décollement du placenta. Ainsi , lorsque le gâteau
placentaire se détache par son centre , le liquide
sanguin se ramasse à sa face utérine , comme dans
une sorte de poche , et ne se fait jour en dehors
que par le décollement consécutif de la circonfé-
rence ; le placenta tombe sur le col utérin , de ma-
nière à ce que sa face fœtale regarde du côté du
vagin, et constitue une demi-sphère dont la partie

supérieure concave renferme du sang liquide ou des
caillots ; quelquefois même le liquide sanguin ou le
coagulum augmentent tellement son volume , que
son expulsion devient difficile , qu’il peut y avoir
indication à le perforer; ce qui ne doit pas nous
occuper ici , et se rapproche un peu de la délivrance
artificielle.

Un autre mode de décollement du placenta consiste
en ce que la circonférence se détache avant le centre ;
ce mode est même le plus fréquent , et présente
deux variétés : dans l’une , qui est la moins com-
mune , le délivre perd d’abord ses connexions au
niveau de son bord supérieur ; dans l’autre , qui
est la plus ordinaire , le détachement commence par
le bord inférieur.

Si le décollement placentaire débute par la partie
supérieure , il peut arriver que son centre s’écarte
de la paroi utérine sur laquelle il est greffé , avant
que les parties latérales de la circonférence aient
perdu leur adhésion : alors le sang résultant de celte
séparation s’accumule comme dans une sorte de
panier de pigeon , et achève d’effectuer par sou poids
la disjonction complète ; alors, comme dans les cas
oü le décollement débute par le centre , le placenta
tombe sur le col, de manière à ce que sa fiicc vas-
culaire, celle qui regarde le fœtus, est tournée du
côté du vagin ; mais pendant ce premier temps , il
y a néanmoins une différence entre les deux cas ;

dans Tun , il ne se fait guère d’écoulement de sang
avant le détachement complet; dans l’autre, l’écou-
lement sanguin se manifeste pendant le travail de
destruction des adhérences , mais avec moins d’in-
tensité que plus tard.

Lorsque le placenta commence à se détacher par
son bord inférieur , le sang coule dès le commence-
ment de la disjonction ; il cesse de se répandre
d’ordinaire aussitôt que cet acte est accompli ; le
délivre s’enroule alors sur lui-même , de manière
à représenter une sorte de cornet dont la face ex-
térieure se trouve être celle qui était en connexion
avec la matrice.

Si l’on examine les circonstances qui coïncident
avec ces différentes évolutions, on remarque en gé-
néral que le gâteau placentaire commence à se dé-
coller par le centre lorsqu’il se trouvait inséré à la
partie supérieure ou fond de l’utérus ; qu’au con-
traire , quand il était greffé sur l’une des parois de
la matrice , son détachement débute d’ordinaire par
l’un des bords.

2° Trajet dans le conduit utèro-vulvaire. — M. Paul
Dubois divise le second temps de l’expulsion des se-
condines en deux périodes. La première comprend
l’intervalle qui sépare la chute du placenta sur le
col utérin d’avec son arrivée dans la cavité vagi-
nale ; la deuxième consiste dans son trajet vagino-
vulvaire , jusqu’à son issue définitive. Gardien, Vel-

peau , etc. , réunissent ces deux périodes en une
seule : en effet, la première ne constitue un temps
réellement bien distinct que dans les circonstances
où le col est fortement revenu sur lui-même , et
nécessite une dilatation nouvelle d’une certaine du-
rée : cette portion du trajet utéro-vaginal de l’arrière-
faix est nulle quelquefois , inséparable de celle qui
la suit, et nous les réunissons ici comme les auteurs
que nous venons de citer.

Après le décollement du placenta , le globe utérin
commence à se former ; il prend une forme parti-
culière , déterminée par la configuration des annexes
détachées du fœtus. Si le placenta s’est enroulé sur
lui-même en forme de kyste , de vessie , comme il
arrive dans le décollement qui débute par le centre ,
la matrice s’arrondit d’une manière sphérique ; si ,
d’autre part , les secondines repliées en volute , comme
une oublie , se sont primitivement détachées par l’un
des bords , l’utérus affecte une configuration ovoïde ,
allongée. Mais, bientôt après quelques douleurs en
général légères et peu multipliées , le délivre franchit
le col ; alors , dès que le placenta est parvenu dans
le vagin , à moins des circonstances d’inertie locale ,
de faiblesse générale de la femme , la matrice revient
fortement sur elle-même, s’abaisse vers la cavité du
petit bassin, et se durcit fortement; le col revient
de la même façon, et les diamètres de son ouverture
diminuent : c’est là , dans ce retrait des fibres de

l’organe , qu’il faut placer la cause essentielle de la
cessation de l’hémorrhagie.

Le placenta fait éprouver dans le vagin une sen-
sation de pesanteur incommode qui se propage vers
le sacrum , s’accompagne de quelques tiraillements
dans les aines, et détermine des mouvements d’ex-
pulsion. Les muscles des parois abdominales et le
diaphragme se contractent fortement ; ils refoulent
vers l’utérus les viscères flottants de l’abdomen :
poussée vers la partie inférieure , la matrice chasse
devant elle le placenta , et des contractions alter-
natives des divers muscles du périnée achèvent de
lui faire franchir la vulve.

Nous venons d’étudier comment la nature , se suffi-
sant à elle-même, procède dans la délivrance; mais,
ainsi que nous l’avons exprimé au commencement
de cet article , l’art vient ordinairement à son aide ,
même dans les cas les plus simples. Or, il nous reste
à exposer quelle doit être , dans ces conditions de
délivrance dite naturelle , la part prise par le mé-
decin accoucheur. Mais auparavant il ne nous semble
pas hors de propos d’exposer quelques dissidences
qu’offrent les annales de la science sous le point de
vue suivant ; dans les cas ordinaires , doit-on ou
non aider à la délivrance ? Nous trouvons ici des
opinions diverses qu’il nous est facile de grouper sous
trois chefs principaux ; les uns ont voulu tout atten-
dre des seuls efforts de l’organisme , et ne coopérer

à la sortie des secondines que dans les cas oü la na-
ture était impuissante. Plus tard , Mauriceau , De-
lamotte , et un grand nombre d’hommes remarqua-
bles voulurent procéder aussi rapidement que pos-
sible à la sortie artificielle du délivre : cette opinion ,
qui a trouvé de nos jours quelques partisans , expose
à des inconvénients réels. Aussi les idées de Ruysch,
Levret, Smellie, Baudelocque , etc., qui veulent que,
dans les conditions ordinaires , on attende le décolle-
ment complet du délivre et sa chute sur le col utérin ,
pour qu’il soit permis d’aider à son expulsion, sont-
elles restées dans la saine pratique de notre époque.
Eu aidant légèrement à la délivrance , lorsque les
adhérences placentaires ont été complètement dé-
truites , on ne craint aucun accident , et on épargne
à la femme des douleurs inutiles , des longueurs sans
but avantageux. Hippocrate se rapprochait un peu
de cette méthode , qui est d’aider la nature , quand
il voyait que l’expulsion du délivre se faisait long-
temps attendre ; il voulait qu’alors on fît asseoir la
femme sur un siège élevé, et que , plaçant le fœtus ,
dont le cordon n’avait pas été coupé , sur un corps
susceptible de s’affaisser lentement , on exécutât ainsi
des tractions légères et graduelles sur l’arrière-faix ;
cependant il y a là des traces de la délivrance forcée
qu’employèrent , plus tard , Celse et plusieurs mé-
decins de l’antiquité.

On reconnaît que l’on peut aider sans dtcger à

la délivrance , aux signes qui annoncent que le dé-
collement du placenta s’est effectué ; or , voici quels
sont ces signes : la matrice forme une tumeur dure
que l’on sent à travers la paroi hypogastrique; elle
est diminuée de volume ; la femme éprouve quel-
ques douleurs dans les lombes et dans la région
sacrée ; le doigt , porté vers le col , sent le gâteau
placentaire reposant sur son orifice.

L’arriére-faix doit suivre dans sa sortie deux di-
rections différentes : il parcourt d’abord l’axe du
détroit supérieur, et ensuite celui du vagin; enfin ,
il se présente à l’orifice extérieur de la vulve ; de
là , trois temps dans les manœuvres opératoires que
l’on doit pratiquer.

Dans le premier temps, le placenta suit une ligne
oblique de haut en bas et d’avant en arrière, qui
partirait depuis un peu au-dessous de l’ombilic pour
se rendre au coccyx ; si donc l’on tirait sur le cordon
dans la direction du diamètre de la vulve, on lui
ferait décrire une courbe à concavité antérieure, et
on ferait porter le délivre sur la partie antérieure
du col de l’utérus. Aussi doit-on se comporter d’une
autre manière ; le cordon ombilical est fortement
saisi de la main droite ; on le fait passer pour mieux
le maintenir entre le médius et l’annulaire , puis
dans la paume de la main , et enfin entre l’indica-
teur et le pouce ; d’autres le saisissent à pleine main ;
dans tous les cas , il est convenable de l’envelopper

d’un linge sec, pour éviter son glissement. L’indi-
cateur et le médius de la main gauche étendus sont
portés dans le vagin jusqu’au col de l’utérus, la face
dorsale de la main étant tournée en avant vers la
symphyse des puhis : ces doigts doivent presser sur
la portion la plus élevée du cordon et le refouler
vers la partie postérieure. De cette manière se forme
une poulie de renvoi qui modiCe le sens de la trac-
tion opérée de la main droite, et l’élévation du poi-
gnet de la main gauche fait parcourir au placenta
l’axe du détroit supérieur. Il faut surtout pousser
eu arrière si l’utérus est dirigé fortement en avant,
obliquer à droite ou à gauche selon les inclinaisons
latérales. M. Velpeau préfère se servir de trois doigts,
le médius, l’indicateur et l’annulaire; le médius
formant le fond de la poulie de renvoi lui paraît
s’opposer plus facilement à l’échappement du cor-
don qui peut glisser , dit-il , si l’on n’emploie que
le médius et l’indicateur, et s’engager dans leur in-
tervalle.

Au second temps , la main gauche reste placée
en arrière de la symphyse des puhis ; elle empêche
que le placenta ne s’arrête contre l’angle ren-
trant que forme cette symphyse , et lui présente un
plan incliné qui favorise sa descente ; l’autre main
exerce des tractions dans l’axe de l’orifice extérieur
du vagin, et se relève peu à peu, à mesure que le
délivre s’approche de la vulve.

Quand ce dernier est tombé dans la cavité vagi-
nale , les femmes sont en général portées à exécuter
des efforts d’expulsion ; des pratiques vulgaires, que
Guy-de-Chauliac et d’autres accoucheurs ont pro-
lessées, apprennent que l’on peut favoriser ces efforts
par des moyens bizarres ou même superstitieux, tels
que les sternutatoires , l’action de se moucher, de
tousser , de souffler dans une bouteille ou dans la
main , sur un grain de sel. Eh bien! ces efforts
sont inutiles et peuvent même devenir dangereux;
il faut les modérer , loin de les prescrire.

Le placenta se présentant à l’orifice de la vulve ,

la main gauche , placée en supination au niveau du

périnée , doit l’attendre et le soutenir pendant qu’on

le saisit de la main droite. Alors on le retourne

plusieurs fois sur lui-même , de manière à enrouler

les membranes et à en former une sorte de corde :

c’est là le moyen de les extraire entières, et d’em-

pêcher leur déchirement sur les bords du placenta.
Si l’on éprouve quelques difficultés par la rétention
des membranes en quelque point , il faut temporiser
et ne pas s’exposer à les rompre.

On recommande ensuite d’examiner le placenta
pour reconnaître si aucune de ses portions n’est restée
dans la matrice ; cette précaution est inutile lorsque
la délivrance s’est accomplie d’une manière natu-
relle. Si la délivrance a été pénible , on doit le faire
avec soin; mais les indications qui se présentent alors

ne sont plus de notre sujet , et rentrent dans le cadre
de la délivrance artificielle dont nous n’avons pas à
nous occuper.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE.

Déterminer si toutes les membranes dites muqueuses sécrètent
un mucus composé de globules analogues.

Les mucus , que Raspail regarde comme un résultat
de la désorganisation des membranes muqueuses, et
non point comme une véritable sécrétion , présentent
des variétés chimiques, parce qu’ils contiennent des
sels différents , selon les lieux où on les observe.
Ainsi , tandis que les mucus nasal et bronchique se
coagulent par l’acide nitrique , le mucus de la vési-
cule du fiel par tous les acides et l’alcool , il arrive
que celui de la vessie urinaire ne coagule nullement
par l’action de ces réactifs, mais par celle du tannin.
Le mucus est alcalin dans toutes les parties du corps,
excepté dans l’estomac, oü son imprégnation de suc
gastrique lui donne un caractère d’acidité ; c’est ,
du moins, ce que M. Donné a reconnu à l’état nor-
mal. Ces différences doivent-elles en entraîner dans
la forme des globules? et, d’ailleurs, pourrait-on
avoir le mucus à l’état de pureté complète , l’isoler
entièrement de la transsudation séreuse qui se fait
à la surface de toutes les membranes muqueuses ,
comme dans tous les autres organes ? Ce sont des
questions qu’il nous est impossible de résoudre.

SCIENCES ACCESSOIRES.

Exposer les circonstances et la théorie d’un courant électrique
produit par les actions chimiques.

Si ron fixe un corps quelconque , un métal , par
exemple; à l’extrémité des fils d’un multiplicateur,
et qu’on fasse agir sur ce métal une substance qui
ait avec lui de l’affinité , et qui donne lieu à une com-
binaison , on voit l’aiguille du multiplicateur osciller
tantôt d’un côté , tantôt de l’autre , et donner des
marques évidentes d’un dégagement d’électricité. Mais
il ne s’établit pas, d’après Pouillet, de courant con-
tinu et toujours agissant dans la même direction. C’est
en vain qu’il a chauffé inégalement les deux fils du
multiplicateur; c’est en vain qu’il leur a donné un
volume et une surface inégales; il n’a réussi à déter-
miner un courant continu que par l’agitation dans
le même sens du liquide à combiner dans lequel
plonge la substance.

Il se développe de l’électricité pendant les combi-
naisons et les décombinaisons chimiques : les gaz ne
font point exception à cette règle ; mais il faut user
du condensateur pour la constater dans ce cas.

Lorsque l’oxigène se combine , il développe de
l’électricité positive; tandis que la combinaison du
corps combustible donne lieu à la formation d’un cou-
rant négatif.

Lorsque la décombinaison s’opère, le contraire a
lieu ; l’oxigène dégage de l’électricité négative , et le
corps combustible de l’électricité positive.

M. Pouillet a surtout étudié le développement d’é-
lectricité dans la combinaison et la décombinaison des
gaz , pour en conclure à une théorie sur la formation
de l’électricité atmosphérique. Il pense qu’une surface
de cent pieds carrés en végétation donne lieu , par le
fait de la combinaison du carbone avec l’oxigène , à
un dégagement d’électricité susceptible de charger la
plus forte batterie électrique que nous connaissions.

Le même fait résulte de la combinaison des gaz qui
s’exhalent incessamment à la surface des eaux.

FIN.

FACULTÉ l)E HÉDÉCLW DÉ KTPËILIER.

SI”

POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE,

présentée et publiquement soutenue le Ib févner 1840

PAR

S.-r. DURIEUX,

de MoNTAcniEa (Dordo(;ne) »

Ëx-Chirurgiea externe à l'Hêtel-Dieu Saint- André de Bordeaux, ex-Chirurgien adjoint
à l'Hospice des Vénériens de la même ville, Meinire correspondant de la société
da Médecine et de Chirurgie pratiques de Montpellier.

QUESTIONS TIRÉES kW SORT.

I. De lu marche et de la durée de la maladie sous le point de vue

du pronostic^

II. Quelles règles doit-on observer dans l'enlèvement d'un sein
cancéreux P — Quel mode de pansement doit-on appliquer à la
plaie qui résulte de l'enlèvement d'un sein cancéreux P

III. Des altérations principales du lait , que l'on peut constater à

l'aide du microscope et des réactifs.

IV. Exposer les lois des attractions et répulsions électriques.

Ars medica tota est in ohservatiombus.

BAGLIVI.

Chez Jea>' martel aî>é , imprimeur de la Faculté de Médecine,

rue de la Préfecture, AO.

M. DCCC. XL.

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Full text of "Thèse presentée et publiquement soutenue à la Faculté de médecine de Montpellier, le 15 février 1840"

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